申請書一覧
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適用関係の届出
健康保険・厚生年金共通届出一覧
| 書式（A4） | 記入例 | 用途 | 作成者 | 期日 |
|---|---|---|---|---|
| 事業主に変更があったとき 事業主の代理人の届出をするとき |
事業主 | 5日以内 | ||
|
事業所の所在地・名称に変更があったとき | 事業主 | 5日以内 | |
| 従業員を雇い入れたとき | 事業主 | 5日以内 | ||
| 賃金支払状況書
|
パートタイマー・短時間労働者・日給者等を雇い入れたとき | 事業主 | 5日以内 | |
| 被保険者区分変更届 | 「通常労働者」から「短時間労働者」に変更した場合、または「短時間労働者」から「通常労働者」に変更した場合 | 事業主 | 5日以内 | |
| 従業員が退職や死亡したとき（厚生年金の加入者が70歳に達した場合は厚生年金のみ） | 事業主 | 5日以内 | ||
| 結婚などにより氏名が変更となるとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 賞与予定付月に支給がなかった場合 | 事業主 | すみやかに | ||
| 被保険者賞与支払届 | 賞与・決算手当等を支払ったとき（年3回以下の場合） | 事業主 | 5日以内 | |
| 被保険者報酬月額算定基礎届 | 7月1日現在の被保険者について標準報酬の定時決定を受けるとき | 事業主 | 7月1日から 7月10日まで |
|
| 昇給等により被保険者の標準報酬月額が2等級以上変更になるとき | 事業主 | すみやかに | ||
| 育児休業により保険料の免除を受けるとき／育児休業が終了したとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 育児休業終了により報酬が下がったとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 産前産後休業により保険料の免除を受けるとき／届け出た出産予定日が実際の出産日と異なったとき、産前産後休業が終了したとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 産前産後休業終了により報酬が下がったとき | 被保険者 | すみやかに | ||
|
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配偶者が被扶養者になったとき、また種別変更等があったとき | 被保険者 | すみやかに |
健康保険届出一覧
| 書式（A4） | 記入例 | 用途 | 作成者 | 期日 |
|---|---|---|---|---|
| 保険証の回収ができないとき | 事業主 | 随時 | ||
| 被扶養者がいるとき、または異動があったとき（2部提出） | 被保険者 | 5日以内 | ||
| 被扶養者がいるとき、または異動があったとき（1部提出） | 被保険者 | 5日以内 | ||
| 被扶養者の収入確認に当たっての 「一時的な収入変動」に係る事業主 の証明書 |
人手不足等による一時的な収入の増加により、年間収入の見込みが130万円（60歳以上及び障害年金を受けられる程度の障害者である場合は180万円）以上となるとき | 勤務先の事業主 | すみやかに | |
保険証を紛失、き損したとき、または余白がなくなったとき
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被保険者 | すみやかに | ||
| 保険証をなくしたとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 退職後、引き続き被保険者の資格を継続したいとき | 被保険者 | 20日以内 | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 就職等により任意継続被保険者資格の喪失を申出るとき | 被保険者 | すみやかに | |
| 健康保険限度額適用認定証 交付申請書 |
記入例 | 入院の際等、窓口負担が高額になったとき | 被保険者 | すみやかに |
| 個人番号が発行されていない外国人で、ローマ字で氏名を登録（変更）するとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 被扶養者ローマ字氏名届 | 個人番号が発行されていない外国人で、ローマ字で氏名を登録（変更）するとき | 被保険者 | すみやかに | |
| 被保険者の住所に変更があったとき | 被保険者 | すみやかに | ||
| 個人番号報告書 | 個人番号の報告が別途、必要なとき ※「被保険者資格取得届」「健康保険被扶養者（異動）届」の提出時に個人番号を記載できなかった場合など。 |
事業主 | 随時 | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | マイナ保険証を利用できないため「資格確認書」が必要なとき | 被保険者 | すみやかに | |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 「資格情報のお知らせ」をなくしたとき | 被保険者 | すみやかに | |
| マイナンバーカードの健康保険証 利用解除申請書 |
マイナンバーカードの健康保険証の利用解除をするとき | 被保険者 | すみやかに | |
| 健康管理委員変更届
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健康管理委員を変更するとき | 担当者 | 随時 | |
| 受任者変更届
|
受任者を変更するとき | 担当者 | 随時 |
保険給付関係の届出
| 書式（A4） | 記入例 | 用途 | 作成者 | 期日 |
|---|---|---|---|---|
| 傷病のため休業し、賃金が受けられないとき | 被保険者 | 随時 | ||
| コルセット等の補装具をつけたとき または、やむをえない事情により保険診療等が受けられなかったとき |
被保険者 | 随時 | ||
| 本人または被扶養者が出産をしたとき | 被保険者 | 随時 | ||
| 出産育児一時金等と出産費用との差額が生じた場合にその差額を請求するとき | 被保険者 | 随時 | ||
| 本人が出産し、休業中に賃金が受けられないとき | 被保険者 | 随時 | ||
| 本人または被扶養者が亡くなったとき | 被保険者 | 随時 | ||
| 医療費の自己負担が高額になったとき | 被保険者 | 随時 | ||
|
慢性腎不全や血友病の場合 | 被保険者 | すみやかに | |
|
低所得者等への食事療養の負担額について、所得その他の状況による軽減措置 | 被保険者 | すみやかに | |
| 第三者の行為による傷病届
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交通事故・けんか等により負傷し、健康保険で治療を受けるとき | 被保険者 | すみやかに |
介護保険関係の届出
| 書式（A4） | 用途 | 作成者 | 期日 |
|---|---|---|---|
|
被保険者 | 随時 |
保健事業関係の届出
| 書式（A4） | 記入例 | 用途 | 作成者 | 期日 |
|---|---|---|---|---|
| 記入例 | 任意の医療機関等で一次健診を実施した場合 | 担当者 | 随時 | |
| 被保険者 | 随時 | |||
| 記入例 | 対象者が任意の医療機関等で特定健康診査を実施した場合 | 担当者 | 随時 | |
| 被保険者 | 随時 | |||
| 対象者が任意の医療機関等で特定保健指導を実施した場合 | 担当者 | 随時 | ||
| 記入例 | 会場別健診を申し込む場合 | 担当者 | 随時 | |
| 記入例 | 任意の医療機関等で精密検診を実施した場合 （参考：精密検診実施項目） |
担当者 | 随時 | |
| 記入例 | 人間ドックの費用補助を請求する場合 | 担当者 | 随時 | |
| 記入例 | 被保険者 | 随時 | ||
| 記入例 | 婦人科健診の費用補助を受ける場合 | 被保険者 | 随時 | |
| 記入例 | 女性生活習慣病予防健診を申し込む場合（※配偶者対象） | 被保険者 または 被扶養者 |
随時 | |
| 記入例 | 対象者が任意の医療機関等で肝炎検査を実施した場合 | 担当者 | 随時 | |
| 記入例 | 対象者が任意の医療機関等で前立腺がん検査を実施した場合 | 担当者 | 随時 | |
| 記入例 | 対象者が任意の医療機関等で前立腺がん検査を実施した場合 | 担当者 | 随時 | |
| 任意の医療機関でインフルエンザの予防接種を受けその費用補助を請求する場合 （補助接種期間：10月1日から12月31日分まで ＊ただし補助申請は翌年2月末日まで受付。） |
担当者 | 10月1日 から 12月31日 まで |
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| 記入例 | 被保険者 | |||
| 禁煙プログラム達成者費用補助請求書 | 禁煙外来を実施している保健医療機関において禁煙治療（１２週５回）を終了した被保険者に、１０，０００円を上限に費用を補助 （５回分の禁煙治療費の領収書添付。ただし、申請は年度内１度に限る。） |
担当者 | 随時 | |
| コーポレートプログラム利用券申込書
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コープレートプログラム利用券を希望する場合 ●申込期間：3月11日（月）～5月17日(金) （※応募多数の場合は申込書単位で抽選の うえ、事業所へまとめて利用券を送付します。） ●利用期間：7月1日(月)～翌年2月28日(金) |
被保険者 | 7月1日 から 翌年 2月28日 まで |